Reparatieformulier

Alleen door Veldhuizen Wagenbouw uitgevoerde reparaties kunnen in aanmerking komen voor garantie.
Veldhuizen Wagenbouw is nooit aansprakelijk voor gevolgschade door anderen.
Facturen zonder toestemming reparatie kunnen niet voldaan worden.
Bedrijfsnaam/dealer (*)
Dit is een verplicht veld
Contactpersoon (*)
Dit is een verplicht veld
Adres (*)
Vul hier de straatnaam en huisnummer in
Postcode/Woonplaats (*)
Dit is een verplicht veld
Telefoonnummer (*)
Vul hier uw tiencijferig telefoonnummer in
Email adres (*)
Vul hier een geldig email adres in
Datum reparatie (*)
Ongeldige datum invoer
Klantnaam (*)
Dit is een verplicht veld
Chassisnummer (*)
Dit is een verplicht veld
Kenteken (*)
Dit is een verplicht veld
Datum Deel I (*)
Ongeldige datum invoer
Kilometerstand (*)
Dit is een verplicht veld
Omschrijving klacht (*)
Dit is een verplicht veld
Vul hieronder het kostenoverzicht in of upload een bestand met het kostenoverzicht.
Toegestane extensions zijn .doc, .xls, .txt en .pdf. De maximale bestandsgrootte is 2 MB.

Kostenoverzicht
Upload bestand